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Un décret autorisant le recours au Rivotril pour les soins palliatifs dans les Ephad et à domicile a fait couler beaucoup d’encre: favorise-t-il l’euthanasie de patients atteints du Covid-19? Les règles éthiques encadrant l’usage de cette molécule existent, mais pourront-elles toujours être respectées dans le contexte de crise sanitaire aiguë?

Une Fake News, une polémique «bidon» née sur les réseaux sociaux par «l’intermédiaire de figures d’extrême droite et du nationalisme corse». Telle a été résumé, par une partie de la presse, l’émoi suscité par la parution le 29 mars au Journal officiel d’un décret, signé la veille par le chef du gouvernement, élargissant jusqu’au 15 avril la prescription du Rivotril aux médecins de ville et pharmacie des Ephad «en vue de la prise en charge des patients atteints ou susceptibles d’être atteints par le virus SARS-CoV-2 dont l’état clinique le justifie». Sous ce nom commercial, se cache le clonazépam, un puissant anxiolytique habituellement utilisé dans le traitement de l’épilepsie.

Un «passeport pour la mort douce» s’est ému le député UDI des Français établis hors de France Meyer Habib, bien que les tweets d’Alain Houpert, sénateur Les Républicains de Côte-d’Or et de l’eurodéputé Gilbert Collard fussent les premiers à être épinglés dans les médias, qui répètent que «l’euthanasie reste illégale».

​Deux députés qui s’interrogent sur les potentielles dérives qu’une telle mesure pourrait avoir dans une période de saturation des services de réanimation. Bien que cette dernière ait finalement retiré son tweet, la députée (ex-LREM) de l’Oise Agnès Thill, s’est également indignée d’un décret qui à ses yeux «légalise l’euthanasie pour nos aînés condamnés.»

Pourtant la question est loin d’être tranchée, l’interprétation de l’étendue des conséquences de ce décret ne se résumant pas qu’à la seule définition strictement juridique de l’«euthanasie». En effet, il n’aura échappé à personne que cette dernière demeure illégale en France, cependant, si les autorités sanitaires françaises (et de nombreux professionnels) tiennent à se montrer rassurantes concernant les recours au Rivotril en vue «d’améliorer la fin de vie» des «patients pour lesquels une décision de limitation de traitements actifs a été prise», comme le précise à 20 Minutes la Direction générale de la Santé (DGS), c’est justement le fait d’élargir en dehors du cadre hospitalier l’emploi de cet ultime recours en période de tension dans les services de réanimation qui choque.

Rivotril, «passeport pour la mort douce»?

Formulé autrement par la fédération des pharmaciens d’officine (FSPF), le décret rend en effet «accessible à tout médecin dans sa forme injectable (à la différence de la forme orale), la prescription de Rivotril a, dans ce cas, pour objectif la prise en charge palliative des patients confrontés à un état asphyxique et ne pouvant être admis en réanimation ou pour lesquels une décision de limitation de traitements actifs a été prise.»

Faute de place en période de crise, il restera toujours des moyens d’apaiser les souffrances de ceux à qui on a refusé l’accès à la réanimation, via une sédation profonde qui met un pied dans la tombe, estiment ceux qui aujourd’hui s’inquiètent.

«La tension sur les lits de réanimation est réelle et cela peut augmenter la pression sur le tri. Mais ce tri en réanimation existe depuis toujours, parce que la réanimation est en soi une agression immense. Donc il y a toujours eu des décisions de non-admission en réanimation, pas uniquement pour des cas de personnes âgées, mais pour des cas d’état général globalement trop détérioré», défend auprès de Sputnik le docteur Philippe Cadi.

Cet anesthésiste dans un hôpital privé à Trappes ne tient pas à rentrer dans la polémique. «C’est quelque chose d’assez délicat comme ça», estime-t-il notamment. Le Dr Cadi insiste sur le traumatisme pour le corps que constitue la réanimation: «certaines personnes qui ont été dans cet état n’arrivent plus à remonter la pente», souligne-t-il.

«Il y a toujours eu ce type de décisions, de tri, mais parce qu’on sait où on va. Si vous dites à quelqu’un “on va partir à la voile jusqu’en Argentine”, vous n’emmenez pas quelqu’un qui ne peut pas supporter une tempête sur un voilier», appuie le docteur Cadi.

Évoquant le cas des patients Covid+ sédatés pour être placés en coma artificiel, l’anesthésiste évoque les soins quotidiens à mettre en œuvre par le personnel soignant pour éviter les effets secondaires provoqués tant par la mise sous respiration artificielle que par l’immobilité (pneumopathies, escarres, etc.).

«Cela peut précipiter des gens qui sont fragiles»

Toutefois, tous les médecins n’ont pas un ton aussi rassurant sur l’élargissement de l’accès au Rivotil pour effectuer en Ehpad ou à domicile une sédation en soins palliatifs. En effet, contrairement à ce que leur nom laisse à penser, ces «soins» représentent l’«accompagnement» du patient vers une mort imminente. Autrement dit, la personne qui y entre est considérée comme n’ayant plus aucune chance et les médicaments employés visent à l’apaiser et non plus la guérir.

D’ailleurs, et c’est là que se cristallisent les inquiétudes, le Rivotil apparaît complètement contre-indiqué pour les patients atteints du coronavirus à cause de ses effets secondaires. Selon une étude de l’INSERM datant de 2013, 50% des patients prenant alors cette classe de médicament souffraient d’effets secondaires, en particulier des troubles respiratoires (dyspnée), dus à l’emploi des benzodiazépines.

«L’administration de cette molécule, contre-indiquée en cas d’insuffisance respiratoire, à un patient souffrant du Covid-19 aura pour effet d’atteindre une sédation terminale à domicile entraînant le décès», estime notamment le syndicat Jeunes Médecins (ex-ISNCCA).

L’organisation a en effet déposé un référé-liberté devant le Conseil d’État demandant la suspension du dispositif. La sédation lourde, dans le contexte des soins palliatifs, ne se résume pas en un cocktail qui mettrait en «pause» l’état du malade ou devant lui offrir du temps pour que son corps se débarrasse de lui-même de la maladie, comme le fait l’assistance respiratoire, mais d’un processus qui fait glisser en douceur le patient sédaté vers une mort que l’on estime inévitable. Or, en temps normal, ce type de malade en fin de vie aurait droit à cet accompagnement uniquement en milieu hospitalier, où, en cas d’asphyxie, le personnel serait à même d’au moins les oxygéner. Les benzodiazépines sont en effet connues pour leurs effets de «dépresseur respiratoire», que met en avant un médecin généraliste Seine-et-Marnais joint par la rédaction:

«Si le patient est en mauvaise santé, a des comorbidités telles du diabète, on le tue en douceur», assène-t-il ajoutant qu’«en sédation lourde, on a de bonnes chances de tuer, pas besoin d’être médecin pour savoir ça.»

Celui-ci confira en off que, pour lui, réaliser une telle prescription serait «trahir le serment d’Hippocrate». «Que ce soit les benzodiazépines ou les morphiniques, vous avez toujours une dépression de la respiration», rappelle le docteur Philippe Cadi, qui revient sur le procédé en réanimation visant à jongler avec deux composantes: la sédation, l’anxiolyse (enlever l’anxiété, l’angoisse) et l’atténuation de la douleur en elle-même. «Le principe est le même quand on fait des soins palliatifs. Là encore, c’est une décision collégiale, il est hors de question d’aller chercher des soins palliatifs tout seul pour faire des soins à domicile avec du Rivotril», poursuit le médecin, qui précise que tout «cela doit être forcément dans une structure.»

«Là où on marche sur une ligne, c’est que tous ces médicaments sont sédatifs, mais ils vont diminuer la réponse respiratoire […]. C’est-à-dire qu’on respire moins au fur et à mesure qu’on s’enfonce», concède l’anesthésiste.

Le docteur Cadi invoque lui aussi le texte fondateur de la déontologie médicale pour naviguer sur cette ligne de crête:

«Il faut que l’on arrive à soulager la douleur, être à l’écoute du patient, même en soins palliatifs, sans que l’on arrive à ce qui serait de l’euthanasie, c’est-à-dire terminer brutalement une vie parce qu’on a décidé que c’était fini, arbitrairement.»

Celui-ci ne donne pas néanmoins complètement tort au syndicat de médecins. «Peut-être qu’effectivement, en diminuant la réponse respiratoire –et l’oxygène– il est vrai que cela peut précipiter des gens qui sont fragiles. C’est difficile, sinon le corollaire est de laisser souffrir quelqu’un qui s’étouffe et qui en a pleinement conscience et ça, c’est quand même assez horrible», tient-il à rappeler.

«On ne peut pas, en étant honnête, jurer qu’en faisant des sédatifs au long cours sur des soins palliatifs durant plusieurs jours, qu’on ne va pas aussi, peut-être, diminuer la durée de la survie du patient sur des jours ou des semaines. Mais en même temps on ne veut pas laisser souffrir quelqu’un pleinement conscient éveillé», avance-t-il.

Jean-Paul Zerbib, président de l’Union Nationale des Médecins Salariés pour la CFE-CGC, résume pour 20 Minutes, les craintes de ceux (au-delà des professionnels de santé) qui aujourd’hui s’inquiètent de dérives portées potentiellement par ce décret: «c’est de savoir si le décret ne risque pas d’organiser l’accompagnement vers la fin de vie pour des personnes ne pouvant être soignées par manque de place, généralement des personnes âgées ou en comorbidité?» Le médecin se veut rassurant sur ce point, tout en soulignant qu’il ne s’agit que de son opinion.

Toutefois, la collégialité de la décision de placer les patients Covid+ en sédation profonde suscite des interrogations. En effet, 20 Minutes, dans sa démonstration, évoque cette fameuse notion dans une interview de Frédéric Guirimand, professeur associé de médecine palliative et coauteur des propositions de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP), vers lesquelles renvoie le décret du gouvernement. On y trouve la marche à suivre, point par point, pour le personnel de santé afin de prendre en charge les détresses respiratoires asphyxiques à domicile ou en Ephad, ainsi que les combinaisons médicamenteuses avec suggestion de dosage.

«On est en train d’instaurer une forme d’euthanasie hors-cadre»

Le Pr Guirimand précise bien que la décision de ne pas placer le patient en réanimation est prise de manière collégiale et que celle de le placer en soins palliatifs en cas d’aggravation de son état doit aussi être prise de manière collégiale, en anticipant une possible détresse respiratoire.

Dans le contexte de surcharge des structures hospitalières et sociales, un tel processus pourra-t-il toutefois être respecté à chaque fois, avec le recul nécessaire à une décision aussi lourde? Le Pr Jean-Paul Zerbib émet des doutes: «Le décret ne mentionne pas la famille, et ma crainte c’est qu’il laisse des médecins généralistes, le personnel en charge des soins à domicile pour personnes âgées dépendantes ou encore les médecins d’Ehpad seuls dans la prise de décision.»

Concrètement, la fameuse collégialité dans «la décision d’accompagner vers la fin de vie par des sédatifs» (notamment le Rivotil), gage d’une décision éthique, ressemble un peu à un maillon faible. L’absence de la famille dans le processus est à ce titre particulièrement problématique.

Dans le fameux document de onze pages auquel se réfère le décret, elle n’est évoquée qu’une seule fois, dans le cadre de la décision d’une prise en charge en réanimation des patients. Dans les différentes «fiches» de «recommandations» au personnel soignant, on observera que le point «prendre un temps avec la famille et les soignants» n’arrive qu’à la fin, soit après le point «injecter le protocole de sédation prévu», lui-même après le point «appel à un autre soignant si possible.»

Des fiches qui ont fait réagir Sophie Herren, avocate au barreau de Paris, spécialisée dans les questions de santé. Contactée par Sputnik celle-ci évoque un document,

«où l’on voit que l’on est en train d’instaurer une forme d’euthanasie hors-cadre, c’est le protocole de soins palliatifs spécial anti-Covid, en dehors du milieu hospitalier. Il évoque cet usage particulier du Rivotril avec des conséquences vitales directes», explique-t-elle.

Me Sophie Herren rappelle que le terme «euthanasie», pratique qu’elle estime «extrêmement grave», est probablement exagéré et rappelle que de telles pratiques restent interdites en France. Toutefois, elle estime qu’«on ne peut pas empêcher l’emportement des uns et des autres», à l’heure où l’inquiétude monte concernant l’idée d’un tri des patients: «Si ce n’était pas le cas, la question ne se poserait pas», estime-t-elle concernant les réactions à l’encontre de ce décret.

L’avocate fut elle-même confrontée par le passé aux difficultés de prodiguer sereinement des soins palliatifs à domicile, manque de moyens pour oxygéner un proche confronté aux dyspnées oblige. Forte de cette expérience, elle s’inquiète à la lecture du décret –et des documents sur lesquels il s’appuie– du gouffre autour de la notion de collégialité, pourtant clef dans la loi encadrant la fin de vie.

«Juridiquement, on a du mal parce que ça veut dire que ce n’est qu’un seul médecin et qu’il n’y a pas la collégialité imposée par la loi Leonetti. […] Cela suppose d’être conscient et de ne pas être mis contre sa volonté dans un système de sédation entraînant la mort. Là, on est bien face à ce type de traitement», met-elle en garde.

«Il est évident qu’on est dans une situation où le droit va être bafoué»

L’avocate craint des largesses prises avec le droit sous couvert de crise sanitaire. «Il est évident que l’on est dans une situation où le droit va être bafoué», assène-t-elle. Elle remarque au passage que le changement d’usage du Rivotril, utilisé dans le traitement de l’épilepsie, n’a pas suscité autant d’émoi dans les hautes sphères que le changement d’usage de la chloroquine (initialement destinée à prévenir le paludisme).

Revenant sur l’initiative du syndicat Jeunes Médecins, elle ne se montre guère optimiste, estimant que le Conseil d’État, déjà «souvent conciliant» à ses yeux envers les décisions du gouvernement, l’est anormalement plus en cette période. Me Herren revient notamment sur son expérience lorsqu’elle déposa des recours à l’encontre des derniers projets de réformes entérinés entre autres sous le quinquennat Macron,

«À chaque fois, ils nous disent, grosso modo, que l’on a raison en droit, mais que la nécessité et l’intérêt général qui s’attachent à la réforme justifient que l’on soit dans la dérogation. C’est un peu cette formule qu’on retrouve dans les décisions d’aujourd’hui», relate l’avocate.

Un décret qui suscite d’autant plus d’inquiétude, qu’à ses yeux, pas besoin d’aller jusqu’à une «décision collégiale» dans un centre hospitalier pour envoyer des patients sur une voie de garage.  «Le tri sélectif entre patients se fait avant» l’arrivée à l’hôpital, s’alarme l’avocate. «De ce que j’entends autour de moi, il se fait au moment où le 15 prend la décision de ne pas hospitaliser», ajoute-t-elle, rappelant que les médecins ne sont pas les seuls à prendre la décision d’hospitaliser les malades.

Écarter de l’hôpital les malades d’un certain âge avec des polypathologies, faute de place, «c’est, quelque part, l’objet du décret», abonde le docteur Jean-Yves Le Goff. Pour lui également, la décision de placer sous sédation lourde une personne souffrant de détresse respiratoire à cause (ou non) du Covid-19 doit être «absolument» collégiale, et l’avis de la famille est «le minimum» à ses yeux, rappelant par ailleurs l’absence de médecin la nuit dans les Ehpad. Si aucune décision collégiale n’a été anticipée, qui dans ce cas prendrait la responsabilité de placer un patient en détresse respiratoire sous Rivotril? De plus,

«Il y a un côté officiel qui est suspect. Cela jette un doute insupportable sur les décisions des médecins, qui pourraient être suspectés d’injecter du Rivotril pour libérer des lits à l’hôpital ou dans les Ehpad», fustige auprès de Sputnik le Dr Le Goff.

Pour ce chirurgien laparoscopique digestif et spécialiste de la chirurgie de l’obésité, officiant à Paris, ancien secrétaire général adjoint du collège des chirurgiens français (actuel UCDF), octroyer la possibilité à un membre du personnel soignant d’un établissement de santé de prendre unilatéralement la décision de placer sous sédation lourde un patient doit «rester marginal, exceptionnel». Il rappelle que le Rivotril «à très forte dose, en intraveineuse, cela provoque un arrêt respiratoire. Les gens respirent de moins en moins pour que la vie s’arrête.»

«Je trouve cela scandaleux que dans un pays comme la France on soit confronté à de tels choix!», assène-t-il, se disant particulièrement «surpris» par la publication d’un tel décret.

Le chirurgien y voit tant la marque d’un manque de considération de la société française à l’égard de ses aînés, «cela rappelle des heures sombres», s’indigne-t-il, qu’un manque «d’anticipation de l’État sur cette pandémie», la France étant plus que d’autres pays confrontée à de graves pénuries de moyens de dépistage et de protection.

Une pénurie qu’il estime être à l’origine de la situation rencontrée «dans les Ephad et apparentés, c’est-à-dire tous ceux qui ne sont pas transférés dans les unités de réanimation, parce qu’il y en a beaucoup». Fort de ce constat, le gouvernement devrait à ses yeux s’atteler à mobiliser les forces vives de la nation afin de fournir le matériel nécessaire pour «sortir [le pays, ndlr] du marasme sanitaire et économique le plus rapidement possible». L’État ne devrait selon lui ne pas se contenter d’annoncer la mobilisation d’un seul consortium pour honorer d’ici mi-mai une commande de 10.000 respirateurs et à minima redoubler d’efforts pour rediriger ces malades vers d’autres hôpitaux avant de les placer d’emblée «dans une impasse».

«Ce décret n’a pas lieu d’être. Il officialise, d’une certaine façon, l’état de pénurie matériel –lits de réa, de respirateurs, etc.– dans lequel se trouve la France. Je trouve que c’est très dangereux, c’est dommageable, ça engendre une certaine passivité devant ce fait, ce manque, cette pénurie de matériel. Plutôt que de concevoir et publier un décret pareil, je pense qu’il vaudrait mieux mettre toute la nation en ordre de marche, rassemblée dans un même but, pour pallier les carences en matériel», conclut-il.

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Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), France, Covid-19
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