Décret sur le Rivotril: «trouver un équilibre» entre fin de vie et acharnement thérapeutique

© Photo Pixabay / sabinevanerpMains d'une personne âgée (image d'illustration)
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Fin mars, un décret autorise la prescription de Rivotril aux patients gravement atteints du Covid-19, un médicament utilisé dans l’accompagnement à la fin de vie. Depuis, la polémique enfle, allant même jusqu’à comparer sa prescription à l’euthanasie. Interrogés par Sputnik, des professionnels de santé font le point. 

Depuis la parution d’un décret au Journal officiel le 29 mars dernier, qui autorise la délivrance de Rivotril dans le cadre de soins palliatifs de malades atteints du Covid-19, la polémique enfle.

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Le document précise que la molécule administrée «sous forme injectable peut faire l’objet d’une dispensation, jusqu’au 15 avril 2020, par les pharmacies d’officine en vue de la prise en charge des patients atteints ou susceptibles d’être atteints par le virus SARS-CoV-2 dont l’état clinique le justifie sur présentation d’une ordonnance médicale portant la mention “Prescription hors AMM dans le cadre du Covid-19”».

La molécule du Ritrovil, le clonazépam a plusieurs indications, telles que le traitement des épilepsies ou en addictologie mais peut créer de forte dépendance en cas d’abus.

«Je prescris rarement le clonazépam parce que c’est un tranquillisant qui peut créer une dépendance. Il ne doit pas être prescrit pour le traitement de l’anxiété pendant plus de trois à quatre semaines, car après la dépendance se développe», affirme à Sputnik un neurologue russe de la clinique de Moscou.

Le Rivotril fait aussi partie de l’arsenal thérapeutique «compassionnel», aux côtés du midazolam, de l’Hypnovel ou de la morphine: un groupe de médicaments utilisés dans l’accompagnement à la fin de vie. Depuis, les critiques fusent, comparant ce décret à une légalisation dissimulée de l’euthanasie.

«On ne comprend pas la polémique», s’insurge le Pr Olivier Guérin, président de la société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG), au micro de Sputnik.

«Le décret du 29 mars rouvre la possibilité de délivrance en pharmacie d’officine et ce sont elles qui peuvent livrer les EPHAD. C’est tout le sens du décret, finalement», déclare le Pr Guérin à Sputnik.

Avant la parution au Journal officiel, seules les pharmacies hospitalières se voyaient délivrer le Rivotril à cause de dérives passées, explique le Pr Guérin. Auparavant, les médecins traitants avaient la possibilité de le prescrire, non pas en soins palliatifs, mais comme antidouleurs. Le Rivotril étant un sédatif puissant à haute dose, il pouvait engendrer des effets néfastes, des chutes à domicile par exemple, il avait donc été retiré de la vente sur simple ordonnance.

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Le professeur veut rassurer sur le but du décret, qui facilite seulement l’accès et non son usage, qui doit toujours être prescrit selon un protocole précis, notamment lorsque celui-ci est appliqué en soins palliatifs. Un protocole dont l’application soulève par ailleurs des interrogations.

«Il faut bien le comprendre, moi je suis cancérologue de formation initiale, des gens mourir, j’en ai vu beaucoup, mais des gens mourir comme ça, je n’en ai pas vu beaucoup, parce que ça va très vite et c’est extrêmement difficile. Lors des décès de détresse respiratoire, c’est toujours difficile, parce que les dernières heures, nos patients sont comme des poissons hors de l’eau. Ils se sentent étouffer», martèle le professeur.

Ce décret «est ce qu’avaient demandé les gériatres médecins coordonnateurs en EPHAD», insiste le Pr Guérin, pour avoir les moyens de soulager les résidents, même hors du cadre hospitalier.

Un décret conforme à la Loi Leonetti

La décision d’administrer le Rivotril «ne se fait pas sur des patients qui ont une chance de guérir», insiste-t-il. De fait, la situation catastrophique des EPHAD, dans le contexte sanitaire actuel, requiert des mesures exceptionnelles.  

Mais pour les malades du Covid-19, justement, le clonazépam (molécule du Rivotril) est contre-indiqué, puisqu’il aggrave les détresses respiratoires dont ils souffrent. La Loi Leonetti, relative aux droits des malades et à la fin de vie, prévoit explicitement que pour soulager un patient en phase terminale, il est possible de lui donner des médicaments qui sont susceptibles de mettre fin à sa vie. Le Rivotril accélère-t-il donc la fin de vie?

«C’est faciliter non pas l’accès à l’euthanasie, mais trouver l’équilibre entre ça et l’acharnement thérapeutique, qui est également une abomination. On avait constaté à bien des reprises que les patients qui n’étaient pas hospitalisés ne pouvaient pas recourir aux mêmes médicaments», déclare à Sputnik un médecin à la retraite, sous couvert d’anonymat.

Le cœur du débat est que «de savoir si le décret ne risque pas d’organiser l’accompagnement vers la fin de vie pour des personnes ne pouvant être soignées par manque de place, [VV1] généralement des personnes âgées ou en comorbidité?». Jean-Paul Zerbib, président de l’Union Nationale des Médecins Salariés pour la CFE-CGC, qui pose cette question à nos confrères du Parisien, «ne le voit pas comme ça et je ne pense pas que les médecins qui seront confrontés à ces cas le verront comme ça». Pourtant, la question reste en suspens.

«Tout est une question de dosage»

Le Dr Cécile Charpentier, chef du service gériatrie aiguë du centre hospitalier des Quatre Villes, tient à dédramatiser le débat. Elle explique à Sputnik que l’utilisation de l’Hypnovel (même famille que le Ritrovil) à l’hôpital aide à calmer les premiers signes de détresse respiratoire, mais que tout est une question de dosage.

«On est sur des doses vraiment minimes, y compris là, en temps de Covid, on est sur des doses qui sont bien inférieures aux gens qui ont des pathologies neurologiques ou encore pire, psychiatriques. Donc, on est vraiment sur de toutes petites doses comme pour la morphine. Ce qui fait qu’on améliore les signes de détresses respiratoires et d’angoisse, parce qu’en plus, l’angoisse aggrave la détresse respiratoire.»

Le docteur ajoute qu’en trois semaines au service Covid du centre hospitalier, elle n’a jamais eu à utiliser sur ses patients les doses prévues en soins palliatifs. La polémique n’est pas justifiée, selon elle: «Quand on donne quelques gouttes, on n’a aucun risque sur le plan respiratoire», assure-t-elle.

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Par ailleurs, sur les réseaux sociaux, la comparaison est faite entre l’autorisation sans débat du Rivotril et la controverse liée à la chloroquine. Le Pr Guérin insiste tout d’abord sur la différence d’indication entre les deux médicaments, l’un –la chloroquine– à visée curative et l’autre visant à lutter contre la détresse respiratoire ou comme sédatif, «dans le cas où toutes les démarches effectuées pour sauver la vie du patient n’auraient marché et ainsi l’accompagner au mieux, jusqu’au décès.» Il souligne aussi que l’efficacité antivirale du traitement du Pr Raoult n’a pas été, cliniquement parlant, suffisamment prouvée.

Si ce nouveau décret assure l’accès aux soins palliatifs pour les patients hors contexte hospitalier, des questions demeurent notamment sur le manque de transparence de l’exécutif en termes d’encadrement. Les associations Coronavictimes et Comité anti-amiante Jussieu, ont d’ailleurs saisi le Conseil d’État afin que le pouvoir exécutif précise les critères médicaux de prescription.  

«La situation, qui reste inacceptable, sera un peu plus acceptable avec des critères justes. Il ne s’agit pas de faire une grille, mais d’édicter des principes encadrants et transparents», déclarait Michel Parigot, président des associations Coronavictimes et Comité anti-amiante, à Hospimedia.
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